企业名称：    xxxxxxxx   ，法人代表：   xxxxxx   ，
所属行业：   xxxxx    ，企业类型（国企、事业、私企等）：  xxxx
通讯地址、邮编：       xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx      
企业环保机构名称：  xxxxx    负责人、联系电话、传真： xxxx传真：xxxx 
单位主管上级：     xxxxxxxxxx     
1、单位简介；xxxxxxxxxxxxxxxxxxx
2、医院的住院部床位数：建筑面积xxxxx多平方米，设床位xxxxxx张、最大日接待门诊人数：xxxx人次；
3、单位职工人数：xxx、工作制度：每天工作时间8小时（早上8：00-12：00下午2:00-6:00），年工作310天；
4、主要设备清单（包括生产性设备和环保设备的名称、数量、型号等）；
 

5、单位开业日期：xxxx年xx月，固定资产总值xxxx万、企业年总产值xxxx万元、年总利税xxxxx；
6、地理位置及四邻关系；
7、项目产生污染情况及产生环节（废水、废气、固废、危废、噪声）：污染物种类、产生量、排放量、排放去向及采取的处理处置方案；

 
8、近三年内每年的主要原辅材料和能源资源（水、电、天然气/煤等）消耗情况；

 
9、废水处理工艺流程图及处理设施和排放口平面布置图，排污口是否安装在线监测装置（未安装）；
10、工艺、设备、维护等情况（有无设备运行、维护管理制度）及同行业比较；
11、单位下年度生产经营计划及三年内发展设想。
12、有毒有害和危险化学品的使用、储存情况（年使用量、储存量、储存位置、使用和储存的管理办法等）
13、有无发生污染事故（事故情况简述、原因分析、处理和善后措施）；
14、每年的排污费缴纳金额；
15、管理体系及环境管理体系；环境管理制度及落实情况；单位事故隐患排查及应急预案、技术处理方案的制定情况；